Medication Administration Errors
编译自 AHRQ Patient Safety Network， Patient Safety Primer , March 2021 相片来的网络 【背景】 自20世纪90年代贝克和同事的分析报告描述了开刀病因解毒物不良惨案(ADEs)的频率以及病患误解和ADEs间的联系以来，避免病患确实一直是增高病因安全和的关键性目标。正如“病患确实及不良解毒物惨案”与“病患安全和解毒剂师的作用”系统性月出版所述的那样，诊疗病患每一次必需繁琐且十分复杂，伴有许多疏忽后果点。本文将关注解毒剂师系统性的给解毒误解。 给解毒误解并不一定被指出来由此而来5个“确实”给解毒每一次的失效：确实的病因、确实的解毒物、确实的时间段、确实的抑制剂、以及确实的给解毒途径。作为时仍给解毒的规约程序中，这五个“确实”每一次历来都被归入到诊疗课程里。然而，不太可能的科学研究突显，给解毒每一次是十分复杂病患每一次的一部分，在整个每一次里，多学科诊疗团队其所冀望，保证透过以病因为里心的保健医疗保健。因此突显，单独的五个“确实”每一次并很难保证给解毒安全和。因此，设想了另外四个“确实”每一次，有数病例详细描述确实、保健不道德/保健先前确实、形式确实和反其所确实。随着保健保健服务种系统不断发展，突显种系统所设计(即诊疗高效率与管贤工作必需)已沦为充分并用给解毒必需的应要点。与种系统系统性的给解毒误解有数“培训太低”、“抑制主因”、“必需十分复杂”和“种系统配置误解”。 尽管善用了新高效率和简化了必需，给解毒误解仍然普遍存在。 在对91家的医院和长期医疗保健行政部门病患误解的直接判读回顾科学研究里，科学研究人员推估、给解毒期间暴发病患确实的里位概率为8-25%。 静脉给解毒的概率较高，推估的里位概率(有数时间段确实)在48-53%间。 很大一部分给解毒误解暴发在开刀孩童人身。这很大层面上是由此而来耳颈喉科数据库高效率依据身高给解毒的十分复杂性，有数由此而来身高计算的解毒物抑制剂（有时是身高）。解毒物计算二阶的可变性会增高解毒物抑制剂确实。鉴于此，耳颈喉科数据库高效率的给解毒准备好具备独特挑战性，这增高了暴发解毒物抑制剂确实的后果。 在院外，病因及其医疗保健者也有疏忽的替代性。据报道，家里的病患误解暴发率在2-33%间。最少见的给解毒误解是抑制剂误解、抑制剂遗漏和吃错解毒。随之而来病因及医疗保健者疏忽的主因有数卫生保健知识兴起层面很低、病因-医疗保健者沟通受阻、健康素养很低以及诊疗防止措施太低。【防止方针】 无论是很低高效率方针还是高高效率方针，都旨在保证给解毒安全和，并与九个“确实”给解毒每一次一致。许多很低高效率方针完全支持这些“确实”给解毒每一次，有数用到的基本沟通方针和双重单独校正必需。很低高效率方针拟议 基本 沟通 : 卫生保健种系统数据库交流会基本用以保证吻合病患。“示意图字符”用在各种射频个人资料种系统(EHRs)、厂家首页和解毒物数据库简介里，让读者能提醒那些“看来、听得起来相似”的解毒物名称。此外，牵头管理委员会（TJC）指出同意善用规约缩写和十进制协定。“ do not use”（禁止用到）列出包涵指出抑制剂的一般十进制规约。值得注意的是，指出抑制剂的小数点以前置与以前置(即0.2mg和2.0mg)是不鼓励的，因为也许会被才是(即20mg)。 病因基础教育 : 为了减低家里病患误解，保健保健人员其所向病因善用清晰释义的沟通方针并定期透过基础教育，众所周知是在解毒物病患拟议修正后。一份与健康素养系统性的月出版描述了病因及家庭成员在忽略解毒物病患拟议以及作出贡献沟通、忽略的干先为措施时遇上的一些紧迫。 解毒物所有者的核心是病因基础教育，众所周知是对于高危解毒品，例如抗凝解毒。其所对病因进行如前所述基础教育，让其忽略病患适其所症、短期内效果以及不良反其所的病因和病因。为了减低病患抑制剂确实，所有解毒物制造商根据解毒效强度对华；未片剂颜青色进行了基本。并不一定指出同意病因在获得属于自己解毒物本品时，再检查一次解毒片的颜青色，如果本品没变，解毒片颜青色也也许会变。 优化诊疗必需、减低潜在误解: 保健保健生态里，抑制给解毒每一次的主因非常少见，增高了病患的误解后果，能远方来主因。最大限度减低给解毒终止的暴发，并通过基本管贤工作必需进行安全和核查，是作出贡献安全和给解毒的关键方针。创造给解毒无分心生态有许多挑战；一项指标“do not interrupt” （别分心）程序中包初步的科学研究断定，这种程序中包相当有效，但其接受度及或多或少依赖于。在替代性的给解毒生态里，例如急诊监护门诊或急诊科，由于类似于的管贤工作程序中、给解毒必需以及频密的解毒物试验性抑制剂，也许减低了其对不打扰生态的依赖。保健卫生保健种系统其所找到解毒剂师在进行给解毒准备好时最少扰的区域(例如配解毒室、解毒物手推车)。 此外，可通过诊疗管贤工作必需增高解毒物安全和，例如双重单独校正必需方针。新泽西州保健安全和协会(ISMP)指出同意审慎地善用双重单独校正必需，通过两名不同的解毒剂师在给解毒之以前进行完全单独的指标，在关键高危解毒物用到以前获悉误解。托马斯等人的科学研究指出，93%的误解可通过该管贤工作必需探测到，但这是在根本“双重单独”校正必需执行曾一度有的。鉴于原有诊疗管贤复杂性负担，这些双重检查其所战略目标地针对略低于病患后果和病患必需而所设计。双重单独检查其所有数或判读从输液燃烧室到血管建立的输液通路，以保证连结所才可解毒物并透析。 一些解毒物以特定形式透过，保证确实的给解毒途径。例如，用以紧急完全肌肉注射的即用型病患发炎的肾上腺素自动“笔样”药剂(EpiPen)，很难与肌肉药剂具相连，从而以防意外通过肌肉注射给解毒。同样，适用以本品/胃管/颈胃管的Enfit连结器和药剂有助于防止不想将本品解毒物用到肌肉注射管里。 另一个关键性基础教育工具是用到核查合格解毒物或解毒物安全和上级。这些涉及行政部门所有者者和诊疗专家学者的环节是验证确实个人出发点的原理，也是透过“及时”基础教育的希望。核查解毒物所有者每一次不仅验证了对协议的遵守，还可以突显才可要简化的种系统每一次，从而增高解毒剂师的依从性。 信息化关注高危解毒物作用: 当暴发给解毒误解时某些解毒物不够有也许对病因造成受伤害。这类才可“高警讯”的解毒物有数抗凝剂、胰岛素、类解毒物和化疗解毒物。ISMP指出同意采用多管齐下的原理来降很低后果。减低潜在给解毒误解后果的方针有数规约本品、简化详述、加强文献详细描述以及基本给解毒，如床旁双重解毒剂师验证、卫生保健种系统为这些解毒物订定严格的用到指南。 通过规约首页的订定、精细的存放才可求以及各种诊疗决策支持方针，保证合适的解毒物选择和给解毒高效率。解毒物外观能作为一种有价值的保护措施。例如，一种类型的滴眼液(prostaglandins)解毒瓶远方有绿松石青色的鞋子，而另一类型的滴眼液(steroids)远方有粉红青色的鞋子。这一显著特点也许对诊疗人员和病因都有努力，特别是顾虑到右眼很低下的病因不时用到这些滴剂。近似于的高效率也用以另设行政部门首页。如果解毒物供其所手段与特定首页一致，这也能减低误解。因此，解毒房准备好的急救包不时善用基本的首页和用到指南。保证某些解毒物仅透过在“特定解毒盒”里是努力付诸基本必需和减低给解毒误解的另一种方针。高高效率方针拟议 保健种系统里并不一定制订的高高效率方针拟议有数: 保证解毒物确实的解毒物大块扫瞄码，保证病因确实和解毒物确实的腕远方，以及用以肌肉注射的人工智能输液燃烧室以保证确实的给解毒频率，可以纠正滴定解毒物速度的过快和太低。 解毒物大块码所有者: 解毒物大块码所有者( barcode medication administration ，BCMA)高效率通过大块码记号病因、解毒品和保健详细描述，将确实的解毒物以确实的抑制剂在确实的时间段交给确实的病因，从而减低保健种系统另设随之而来的误解。一项对用到了信息化大块码/保健射频所有者高效率种系统的科学研究断定，病患不及时确实减低了41%，潜在解毒物不良惨案减低了51%。在这项科学研究里，给解毒时间段确实也减低了27%。然而受到许多而设计情况和切实拟议的影响，也许会降很低BCMA在出发点里的有效性。用到者也许会在BCMA管贤工作必需里遇上例如病因臂远方难以鉴别、遗漏解毒品首页、种系统鉴别解毒品失效、或者扫瞄电源超载等阻碍。荷兰的一项科学研究断定，四家的医院有将近三分之二的给解毒每一次里，解毒剂师用到切实拟议来其所对BCMA管贤工作必需里遇上的障碍，而切实拟议使解毒物确实后果增高了3倍 人工智能输液燃烧室: 近些年来，人工智能输液燃烧室或装有减低抑制剂确实软件(DERS)的输液燃烧室的用到大幅增高。根据2017年的一项调查，新泽西州88%的的医院用到人工智能输液燃烧室。虽然其展现了许多安全和优势，其其所用率也受制于人为主因与制订紧迫，例如十分复杂艰深的用户交互界面和编程拒绝，同时这些紧迫也能随之而来严重误解。关键必需在于使病患品纳并保证吻合编程，不按计划使病患品纳也许会抵消其高效率优势。有证据指出同意按照短期内结果方面使病患品纳；一项科学研究反驳其可用到范围内在62%至98%间。 顾虑到输液燃烧室编程十分复杂，高效率技术革新使输液燃烧室能与射频个人资料种系统具备提供者也许，人工智能输液燃烧室的屏幕可先为先填充来自射频个人资料种系统的数据库。当有了先为填充交互式人工智能燃烧室后，也许才可要额外资源来保有种系统的最佳试运行。有数保有DERS与当以前大多数保健出发点一致，保证诊疗诊疗与电源的基本，以及收集数据库并做持续质量简化。 一些新高效率努力诊疗人员确实指标病因的解毒物反其所。例如，一些病人的无能为力镇痛燃烧室(PCAs)被连结到呼气末二氧化碳监测器上。如果探测到CO2扣留并将近设定的值，这也许指出极度镇静和颤动抑制作用。基于此，通过停止PCA透析，降很低了抑制作用颤动的也许性。虽然这有用，但人工指标病因解毒物反其所仍旧十分关键性。【当以前生态】 解毒物用到的系统性必需十分复杂且两者间联系。保健保健行业并用许多很低高效率和高高效率方针来降很低病患确实后果。提高病患安全和才可善用全面、种系统的原理，还包括诊疗专家学者(解毒剂师、医师、解毒剂师)、材料科学专家学者、自动化专家学者、安全和专家学者、监管专家学者、以及病因及其家属的看法，并以多学科手段全方位顾虑病患每一次的安全和。相关新闻
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