Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的月所概念

浙江省苍南县人民疗养院重症耳鼻喉科 梁艳译由于在世界上温室效应、口服病毒普遍性增高以及人口迁移方式而等多种各种因素的影响，在世界上受到感染情形也正在悄悄地发生变所谓。在欧洲地区，由于大量来自当中东、非洲和其它地方的入境者激增，带来了多重病毒普遍性的结核孢子和多重病毒普遍性的链球孢子比如说孢子，包括米切尔不一动杆孢子和耐甲氧大白金黄色葡萄球孢子（MRSA）。在地中海地区和中欧，大肠埃希氏孢子对为数不多青霉素的病毒普遍性率最很低（很低达38.1％），而耐所谓合物青孢烯类的败血症帕金森孢子也愈加常见（希腊为59.4％，意大利为34.3％，罗马尼亚为20.5％，而其它欧洲委员会国家则少于2%）。有媒体报道，在葡萄牙、希腊、意大利、赛普勒斯、罗马尼亚和匈牙利，分离到的米切尔不一动杆孢子孢子株当中超过50％孢子株耐所谓合物青孢烯类口服。一项系统普遍性回顾对不模棱两可的经验普遍性口服疗法的影响顺利完成了风险评估，突显了应有认识愈加多的多重病毒普遍性孢子受到感染的医学极为重要普遍性。多协变量于数，多重病毒普遍性孢子-特别是在是不一动杆孢子属的风行，在近年的学术研究当中发现是与不模棱两可的经验普遍性口服疗法有关。多重病毒普遍性孢子的发生率与患病征患肥胖率独立自主相关，而多重病毒普遍性孢子的患肥胖率则与不模棱两可的经验普遍性口服疗法相关。在危重患病人当中，因多重病毒普遍性孢子引致受到感染的风行正在随之发展。要务一些医学学术研究来提很低我们对这些受到感染方式而变所谓的认识。不太可能一篇短文总结了由欧洲地区重症监护医协都会（ESICM）和欧洲地区医学脊椎一动物学和疟疾协都会（ESCMID）组织的圆桌都会议的讨论，突显了多重病毒普遍性免疫肝细胞管理机构当中的优先关系人，确依此了要务更多学术研究的应用，并提出批评了以外应拟订的一些建议。完美的口服用作还是一个不确依此的应用，还需要顺利完成更多的学术研究，以便更好地了解口服剂量的优所谓、疗程、联合疗法的应用、雾所谓口服的用作和并能患病症的整合，从而指导疗法的顺利完成。学术研究小组技术上都的新进展，可以并能辨别受到感染的免疫肝细胞并顺利完成口服药敏实验者，从而指导经验普遍性并不需要的抗受到感染提议顺利完成简所谓，加强口服的叛级消除过多的为数不多口服用作，并反对受到感染控制权衡。为了解决口服病毒普遍性更为致使和不模棱两可的经验普遍性口服疗法问题，联合口服疗法提议愈加多地被破例用作经验普遍性和确依此普遍性的疗法，特别是在是蓄积所谓合物青孢烯蛋白的败血症帕金森孢子受到感染。对于蓄积所谓合物青孢烯蛋白的米切尔不一动杆孢子受到感染，包括败血症和孢子血症，有有限的当中等质量事实反对联合疗法的用作。多重病毒普遍性链球孢子比如说孢子传播的一个主要问题在于所谓合物青孢烯类抑制剂被可能会用作经验普遍性疗法，从而因所谓合物青孢烯类病毒普遍性的发生而蓄积生了口服并不需要负荷。不太可能，对老药及一些新药已顺利完成了重新风险评估，这些抑制剂对多重病毒普遍性免疫肝细胞的疗法是非常极为重要的，并为重症医师为管控所谓合物氢孢烯类口服消除可能会用作提供了或许普遍性。顾名思义，超为数不多β-喹啉蛋白（ESBLs）的活普遍性都会被β-喹啉蛋白抑制剂所抑制，例如：克拉维氧化物-他萘巴坦。鉴于这一特点，β-喹啉/β-喹啉蛋白抑制剂已在几项观察普遍性学术研究当中顺利完成了风险评估，这些学术研究为了增大所谓合物氢孢烯类的暴露，把β-喹啉/β-喹啉蛋白抑制剂替代所谓合物氢孢烯类口服用作疗法蓄积ESBL患病孢子的受到感染。MERINO实验者的设计就是为了试图解决所谓合物氢孢烯类口服与哌拉大白/他萘巴坦在蓄积ESBL患病孢子受到感染的疗法当中的争义的。学术研究结果已清楚地告诉我们，对蓄积ESBL患病孢子致使的脑组织受到感染，不必再继续把哌拉大白/他萘巴坦用来替代美罗培南顺利完成经验普遍性或确依此普遍性疗法。此外，致使禽流感无论如何都会致使低的患肥胖率，特别是在心肌梗塞系统受损的患病征当中，并且被媒体报道确信是肆虐普遍性肺曲孢患病和继发普遍性多重病毒普遍性患病孢子受到感染的危险各种因素，即使在非免疫肝细胞系统低下的患病征当中也是如此。由于脊椎一动物被表皮的形成，冠状一动脉与医疗装置表征受到感染是疗养院能避免受到感染的极为重要原因。手卫生保健和皮肤消毒无论如何是冠状一动脉置管操作当中防止冠状一动脉患病孢子依此植的极为重要控制措施。来自日本的16个ICU的一项不断更新结果显示实验者，进一步证明了用作氯己依此-过量顺利完成皮肤消毒的优势。在防止毛细血管内冠状一动脉患病孢子依此植上都，不管是0.5%还是10%剂量的过量氯己依此氧化物均优于10%剂量的水溶普遍性聚维酮钠。在加拿大的一个大规模的烧伤患疗养院当中，通过拟订严格的开发计划，将学术研究转所谓为实践，包括：洗必泰洗浴，用作氯己依此和用作过量风干的类固醇白等，实现了当该中心冠状一动脉冠状一动脉表征脑组织受到感染率从15.5/1000冠状一动脉日停滞下叛，并且已超过了3年星期受到感染率为0/1000冠状一动脉日。对脊椎一动物被表皮的新认识，使得我们在不久的将来无论如何实现萌芽的脊椎一动物被表皮靶向管理机构，比如应用短程的冠状一动脉锁对冠状一动脉顺利完成处理，应用口服辅助剂或蛋白类（DispersinB,DNaseI）或阳离子鳌合剂，或同样针对肝细胞的分子（糖类，ADEP4,杀灭肽等）。作为今后的另一个展望，噬孢子体疗法和被一动免疫肝细胞疗法可以提很低我们疗法形成脊椎一动物被表皮患病孢子的能力。盼望着肾脏当中免疫肝细胞的同样分子检测能成为致使受到感染的脊椎一动物学患病症上的取得成功。一项多当该中心开放标签群交叉实验者显示，在基准疗法当中增高对肾脏当中免疫肝细胞的同样分子顺利完成检测的商业检验，提很低了致使脓毒症患病征的脊椎一动物学患病症，延长了开始全面普遍性杀灭疗法的星期。最后，与基准剂量相较，疗法抑制剂剂量的监测（TDM）利于口服剂量方针的优所谓，这有助于提很低实现应有的抑制剂暴露和医学成功的或许普遍性。在危重患病人当当中，肆虐普遍性未处理（IFIs）是一种致使受到感染的日益频繁的患病因，患肥胖率瞬时于30％至40％相互间。大约80%的IFIs是受到感染症属受到感染引致，受到感染症属无论如何是ICU当中的主要免疫肝细胞。在现在的几十年当中，许多地方的肆虐普遍性受到感染症患病呈现快速增长或发肥胖率居很低不下的发展趋势，这或许是十分复杂脊柱外科手术、存在很低受到感染风险的患病征人群的增高，以及患病征风行患病学特点发生改变的结果。虽然与裂隙受到感染症受到感染相较，受到感染症血症的高烧更易于辨别，但以外的破例意见主要集当中在受到感染症血症的疗法上都，尚不裂隙（例如脊柱）受到感染症受到感染学术研究。应有的消炎疗法和受到感染源控制，即受到感染症血症时的冠状一动脉拔除或脊柱内受到感染症受到感染时的脓肿引流，是叛低患肥胖率的独立自主分析各种因素。肆虐普遍性受到感染症患病的患病死率也与次优患病症工很强关。基准的病原体常规血培养是患病症的金基准，但或许都会有25-50%的肆虐普遍性受到感染症患病都会漏诊，从抽取血培养到培养结果阳普遍性及病原体繁多鉴依此这反复的或许需要数天星期。除非通过确依此的肆虐普遍性受到感染症患病来随之启一动消炎疗法，否则适当的消炎疗法均无论如何都会进一步延迟。近几年来，早就有其它基于非培养结果的患病症方法和药敏实验者被提出批评来，用作这样一来患病症上的难于，并强化患病征的疗法，但以外它们的适当普遍性仍非常有限。β-D-多肽实验者已呈现了极很低的比如说分析价值，对于肆虐普遍性受到感染症患病的意味著应是非常有意义的；尽管如此，由于它被确信是一种新潮流病原体的患病症方法，对肆虐普遍性受到感染症患病并无特异普遍性。有意思的是，在患有小肠口部问题的重症患病征当中，β-D-多肽实验者对区分脊柱内受到感染症患病与依此植很强极为重要的价值。在现在的十年当中，因为各种借以，早期的消炎抑制剂已被用作租住ICU的患病征，这些不同的借以有防止、或抢先疗法、或经验普遍性疗法等。在现在的10年当中，早就各种抢先疗法的依此义被提出批评来。因此，抢先疗法的概念一直是一个混乱的应用，因为一些作者早就将受疗法的患病征描述为放弃过经验普遍性疗法，而其他人则写道抢先疗法或推断疗法。这种混乱的境地则致使了可能会疗法，并带来了氟康萘对ICU受到感染症多样普遍性和/或受到感染症对消炎抑制剂敏感普遍性的潜在不利影响。欧洲地区医学脊椎一动物学和疟疾协都会的指南当中早已继续把氟康萘破例为肆虐普遍性受到感染症患病的疗法抑制剂，而是破例棘白孢子素类作为经验普遍性疗法的中卫用药。加拿大受到感染普遍性疾患病协都会2016初版指南也同样破例棘白孢子素类作为在病原体繁多鉴依此及药敏实验者结果出来之前的中卫疗法用药。与氟康萘相较，棘白孢子素类很强：更强的杀病原体活普遍性，更广的杀孢子谱，优异的安全普遍性和相当多的抑制剂-抑制剂相互作用。然而，尽管愈加多的事实表明棘白孢子素类的普遍普遍性，以及免疫肝细胞对氟康萘病毒普遍性普遍性的浮现，特别是在受到感染症当中的非白色受到感染症，但氟康萘无论如何在医学实践当中被广新潮流用作疗法受到感染症患病。尚不相关学术研究来确依此肆虐普遍性受到感染症患病的冠状一动脉用药疗法疗程。在不太可能的一项非对比实验者当中，在经冠状一动脉用作棘白孢子素疗法5在此之后给以叛拾级而上为口服萘类抑制剂疗法，结果显示早期的叛拾级而上疗法从未影响患病征的生存率。尽管口服管理机构开发计划是医疗保健系统当中最极为重要的优先关系人之一，但并不多有人追捧消炎抑制剂管理机构的拟订，因此突显应作准备加强管理机构。表1罗列了针对消炎疗法散弹枪所谓控制措施而制依此的消炎抑制剂管理机构历年来原则。值得注意来历：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.